Auteur: Docteur K.LOUNICI. Copyright . 
Le Tétanos.Généralités Généralités Le tétanos est une maladie infectieuse bactérienne cosmopolite, non immunisante, non contagieuse, dont l’agent causal est une exotoxine à haut pouvoir neurotrope, sécrétée localement par un bactérie Gram positif, anaérobie strict, appelée Clostridium tetani, ou Plectridium tetani, ou bacille tétanique. Ce bacille est principalement d’origine tellurique mais peut se retrouver aussi dans le tractus digestif de certains animaux comme les équidés, les bovins et les chiens. Dans une moindre proportion, il se retrouve aussi dans le tractus digestif de l’homme. Il existe soit sous sa forme végétative, soit sous sa forme sporulée. Les spores sont très résistantes aux conditions climatiques, et se retrouvent dans la terre, d’où l’origine essentiellement tellurique de cette affection. Lorsque ces spores pénètrent localement dans l’organisme, à la faveur d’une lésion cutanée, ne serait-elle que minime ou insignifiante, ou d’une lésion muqueuse, et lorsque localement, les conditions physiques et chimiques sont toutes réunies, ces spores germent et aboutissent au bacille tétanique qui synthétise en fin de croissance, sa toxine protéique spécifique appelée exotoxine tétanique ou tétanospasmine. Le bacille reste sur place, à l’endroit de l’effraction cutanée ou muqueuse, et toutes les manifestations et la gravité de cette affection redoutable, résultent de l’action de cette exotoxine protéique qui se propage dans l’organisme, essentiellement de façon ascendante, le long des nerfs de tout l’organisme, et cela en l’absence d’immunité (absence totale de vaccination, ou notion de vaccination antérieure, mais incomplète). Le Tétanos est une maladie à déclaration obligatoire en France. La vaccination contre le Tétanos est Obligatoire en France , depuis la loi du 24 novembre 1940(article L 3111-2).Chez les militaires , elle est obligatoire depuis la loi du 14 août 1936. |
Le Tétanos. Portes d'entrée des spores Portes d’entrée des spores. -Toutes les plaies insignifiantes, guéries, et passées inaperçues -Plaies cutanées même minimes -Égratignures -Piqûres d’origine végétale (retenir la classique piqûre de rosier) -Plaies ou piqûres par objet métallique propre, ou rouillé -Échardes -Brûlures simples, ou étendues -Gelures -Ulcérations de la peau -Ulcères variqueux chroniques des membres inférieurs -Ulcères artériels des membres inférieurs -Escarres -Corps étrangers cutanés -Abcès -Gangrène -Accouchements dans de mauvaises conditions d’asepsie -Avortements septiques -Plaie du cordon ombilical en néonatalogie lors de l’accouchement (dans les pays où la couverture sanitaire est insuffisante) -Injections réalisées sans mesure d’asepsie (matériel non stérile) -Toxicomanie -Morsures animales |
Tétanos-Mécanisme Mécanisme La toxine libérée localement voyage de façon ascendante le long des axones, qui sont les prolongements des nerfs appelés aussi cylindraxes, et va bloquer la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs de l’activité cérébrale d’un neurone ( motoneurone), à l’autre au niveau des synapses. Il s’ensuit une excitation de l’activité cérébrale qui se traduit par des contractures musculaires et des spasmes. La toxine voyage également, mais à un moindre degré, par la voie sanguine. |
Tétanos-Incubation et Gravité Incubation et gravité de l’affection Elle est de l’ordre de quatre à vingt et un jours et d’une moyenne de huit à dix jours. La durée de l’incubation est inversement proportionnelle à la gravité. Plus celle-ci est longue, et meilleur sera le pronostic. Plus celle-ci est courte, et plus l’affection sera grave. |
Les formes d’expression du tétanos 1/Les formes généralisées Le premier signe est le trismus qui est une contracture caractéristique des muscles massétérins et ptérygoïdiens qui entraînent une limitation de l’ouverture de la bouche. Le trismus lié au tétanos, par opposition à d’autres trismus, liés à d’autres causes, est permanent, irréductible, symétrique. Il est ressenti comme peu ou pas douloureux et n'est pas accompagné de fièvre à son début. Il s’aggrave à chaque tentative d’ouverture de la bouche et gêne l’alimentation et la phonation. Lorsque cette contracture musculaire commence à s’étendre aux muscles peauciers de toute la face, elle réalise le classique tableau de faciès tétanique avec accentuation des rides, un froncement exagéré des sourcils et diminution des fentes palpébrales donnant à la face un aspect grimaçant ou « rictus sardonicus ». Au niveau de la partie céphalique du corps, les contractures se généralisent à la nuque et aussi au pharynx, et peuvent aboutir à une asphyxie par spasme glottique. Par la suite et au bout de quelques jours, ces contractures se généralisent à l’ensemble de la musculature de l’organisme réalisant au niveau de l’abdomen, le ventre de bois, et au niveau des muscles para-vertébraux, une hyperextension en arc de cercle avec la tête rejetée en arrière, appelée aussi attitude en « opisthotonos ». Les muscles des membres supérieurs sont tendus en flexion, et ceux des membres inférieurs en extension. Sur ces contractures permanentes et généralisées, accompagnées d’une grande anxiété, et au cours desquelles le sujet atteint reste parfaitement conscient, surviennent des crises paroxystiques spontanées ou provoquées par la moindre stimulation sensorielle, comme le bruit, ou la lumière, ou l’administrations de soins par exemple. Elles vont encore renforcer ces contractures. L’asphyxie peut également survenir par contracture des muscles de la cage thoracique et du diaphragme. A ce spasme musculaire généralisé, s’associent des troubles de la fonction cardiaque et des signes de déshydratation, qui vont aggraver l’état général du sujet, et altérer secondairement sa conscience. La fièvre qui au départ n’existe pas, n’est que le reflet de l’altération de l’état général. |
Les formes d'expression du tétanos 2/les formes localisées Elles sont localisées à l’endroit de l’inoculation.Celles, localisées aux membres, entraînent des contractures musculaires du membre atteint avec une exagération des réflexes ostéo-tendineux. Cependant, ces formes localisées, généralement considérées de bon pronostic, peuvent s’aggraver en se généralisant. |
Les formes d'expression du tétanos 3/les formes céphaliques Ces formes sont particulièrement redoutables avec Paralysie faciale périphérique du côté de la plaie, lorsque celle-ci est localisée à la face dans le tétanos céphalique de Rose. Ophtalmoplégie qui peut être complète et associée à une paralysie faciale périphérique dans le tétanos ophtalmologique de Worms, lorsque la plaie est orbitaire |
Les formes d'expression du tétanos 4/Les formes néo-natales Encore fréquentes chez les nouveaux-nés et dans les pays qui ne disposent pas d’infrastructures médicales et sanitaires adéquates.Elles se manifestent en général à partir du cinquième jour de vie, par la survenue brutale de pleurs, de refus de téter, de fièvre, de crises avec spasmes muculaires accompagnés d'apnées brèves, une conscience quasi normale entre les crises, chez un enfant né normalement, avec un poids, une taille, un périmètre crânien normaux, une conscience également normale, et s'alimentant normalement jusqu'à l'apparition de ces signes. |
Les complications du tétanos Les Complications 1/ Les formes malignes se traduisent par la généralisation des contactures et des accès quasi permanents des paroxysmes (les paroxysmes se succèdent à un rythme accéléré, et avant même que ceux qui les précèdent n’aient disparu).Ces formes malignes aboutissent en 24 heures au décès du sujet atteint de tétanos par collapsus et arrêt cardiaque. 2/ Les autres complications sont liées à la pathologie pré-existante comme une diabète , une hypertension artérielle, une insuffisance coronarienne, une insuffisance respiratoire chronique, une insuffisance rénale ou sur des séquelles d’accident vasculaire cérébral par exemple. Les embolies pulmonaires et les complications infectieuses organiques générales , dont les plus graves aboutissent à des états septicémiques, sont la rançon du traitement du tétanos et sont généralement induites par l’alitement , les cathétérismes vasculaires , les sondages urinaires et les sondes endo-trachéales 3/Les séquelles à type de rétractions musculo-tendineuses et d’ankyloses ostéo-articulaires peuvent rester définitives, et sont particulièrement gênantes sur le plan fonctionnel, chez certains travailleurs manuels. |
Le diagnostic du tétanos Le diagnostic 1/le diagnostic positif Est essentiellement clinique.Tout trismus ne relevant pas d’autres causes, survenant chez un sujet non vacciné contre le tétanos, où chez lequel cette vaccination antitétanique a été incomplète, et portant de surcroît des traces de lésions cutanées guéries, ou en cours d’évolution, ou des lésions cutanées évidentes, doit faire évoquer le diagnostic de tétanos et faire commencer immédiatement le traitement. Le tétanos est une urgence infectieuse et son traitement ne doit en aucune façon être retardé. 2/le diagnostic négatif Les autres causes de trismus, dont l’origine n’est pas liée au tétanos sont: -Le plegmon de l’amygdale -Les accidents de dents de sagesse -Les affections de l’articulation temporo-mandibulaire -Les trismus liés à la maladie sérique apparaisant dans la semaine qui suit l’administration de sérum antitétanique -Les trismus secondaires aux traitements par neuroleptiques -Les trismus liés à certaines maladies cérébrales -Les trismus d’origine hystérique, dont la caractéristique est leur disparition lors du repos (sommeil). En général les trismus d’origine purement locale, sont accompagnés de fièvre , sont unilatéraux et ne sont pas invincibles et permanents Le cas des contractures musculaires -Lorsqu’elles sont abdominales ,elles peuvent faire discuter une affection chirurgicale, et lorsqu’elles sont localisées à la nuqe, elles peuvent faire évoquer par la raideur de la nuque, une affection du rachis cervical comme une lésion ostéo-articulaire du rachis cervical. 3/Le diagnostic sanguin N’est pas du tout contributif.Le diagnostic du tétanos reste un diagnostic clinique. |
Le traitement curatif du tétanos Le traitement curatif A/ les mesures communes Un sujet atteint de tétanos, ou chez lequel le diagnostic de tétanos est évoqué, est immédiatement admis dans un service de soins intensifs de réanimation. Il est perfusé, porte une sonde à demeure vésicale. La sonde à demeure trachéale lui permettra d’être ventilé artificiellement dans les formes graves. Il peut recevoir un traitement anticoagulant afin d’éviter les complications emboliques pulmonaires. Il doit recevoir un traitement antibiotique (par pénicilline G de 4 à 8 M. U.I par jour pendant 4 à 5 jours, ou par cyclines , ou par thiamphénicol ou par métronidazole) afin d’éviter les complications infectieuses secondaires. Il est dans le calme et à l’abri des stimulations neuro-sensorielles. La plaie ou la porte d’entrée , lorsqu’elle est identifiée , doit bénéficier d’un parage chirurgical avec excision des tissus nécrosés et soins locaux poussés et adaptés. B/Les mesures curatives -Les sédatifs et myorelaxants tels que le Diazépam (Valium®), le clorazépate dipotassique ( Tranxène® à la dose de 120 à 500 mg par jour dans les tétanos non trachéotomisés et bénins, et de 500 à 2000 mg par jour dans les tétanos graves avec trachéotomie et ventilation assistée et en perfusion intraveineuse), sont utilisés pour leurs effets sédatifs et myorelaxants. Le Midazolam ( Hypnovel® ) est utilisé pour son effet hypnotique. -Les curarisants non dépolarisants, tels que le Vercuronium ( Norcuron ®) ou le Pancuronium( Pavulon® ), lorsque le traitement par les sédatifs myorelaxants ne parvient pas à juguler les accès paroxystiques. -La sérothérapie donne la préférence à la sérothérapie homologue par injection intra-musculaire ou intrathécale d’immunoglobulines humaines antitétaniques (Gammatétanos®) à la dose de 3000 à 6000 U.I. et est débutée immédiatement. -La vaccination antitétanique (Vaccin Tétanique pasteur®) est débutée en même temps que l’administration des immunoglobulines humaines antitétaniques (Gammatétanos® ). |
Le traitement préventif du tétanos
Le traitement préventif Repose essentiellement sur la vaccination antitétanique, qui est obligatoire en France. Selon le calendrier vaccinal officiel, en France, cette vaccination antitétanique est débutée dès l’âge de 2 mois et est associée à la vaccination antidiphtérique, antipoliomyélitique, anticoquelucheuse, et contre les infections invasives à Hemophilus influazae B. Elle est poursuivie à l’âge de 3 mois et de 4 mois. Par la suite, un premier rappel est effectué à l’âge de 18 mois (quadruple association). Un deuxième rappel par une triple association par ( DTP ) est effectué entre l’âge de 6 et 7 ans. Un troisième rappel par une quadruple association(DTCP) est effectué entre l’âge de 11 à 13 ans. Un quatrième rappel par triple association (DTP) est effectué vers l’âge de 18 ans . A partir de l’âge de 18 ans les rappels des vaccinations comportant un vaccin antitétanique doivent être faits tous les dix ans. Les femmes enceintes peuvent être vaccinées et recevoir les deux injections de primo-vaccination.Cette vaccination protégera leur nouveau-né. Prévention du Tétanos Néo-Natal (TNN) dans les Pays en voie de Développement (PED) Selon les recommandations de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), une série de cinq injections de vaccin antitétanique, séparées par un intervalle minimum, est administrée aux femmes, en prévention du tétanos néonatal ou maternel. |
Conduite à tenir devant un cas de blessure et prévention du tétanos |
Type de blessure |
Patient non immunisé ou vaccination incomplète |
Patient totalement immunisé |
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5 à 10 ans |
> 10 ans |
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Mineure - propre |
Commencer ou compléter la vaccination : |
Pas d'injection |
Anatoxine tétanique : |
Majeure - propre ou tétanigène |
Dans un bras : Immunoglobuline tétanique humaine, 250 UI * |
Anatoxine tétanique, 1 dose de 0,5 ml |
Dans un bras : Immunoglobuline tétanique humaine, 250 UI * |
Tétanigène |
Dans un bras : Immunoglobuline tétanique humaine, 500 UI * |
Anatoxine tétanique : 1 dose de 0,5 ml |
Dans un bras : Immunoglobuline tétanique humaine, 500 UI * |
* Utiliser des seringues, des aiguilles et des lieux d'injection différents. Source de ce schéma: Notice du Vaccin Tétanique Pasteur®(Comment utiliser le Vaccin Tétanique Pasteur?) |
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Auteur de l'article sur le Tétanos: Docteur K.LOUNICI. Copyright août 2004. |
Bibliographie : M.GOULON et collaborateurs Les Urgences 2 e édition Reconnaître, Comprendre, Traiter S.KERNBAUM Éléments de pathologie infectieuse 6 e édition A.TENAILLON, D.LABAYLE Le livre de l’interne des urgences 2 e tirage 1989(modifié) A.LARCAN, M.C. LAPREVOTTE-HEULY Urgences Médicales 4 e édition 1991 E. PILLY, Maladies Infectieuses 8 e Edition 1984 Pierre GODEAU, Serge HERSON, Jean Charles PIETTE Traité de Médecine 3 e édition 1996 Sources Internet : http://www.sante.gouv.fr Denise ANTONA Le tétanos en France en 1998 et 1999 Beh n°17/2001 du 24-04-2001 Denise ANTONA Le tétanos en France en 2000 et 2001 Beh n°40/2002 du 01-10-2002 Calendrier Vaccinal 2004.Avis du Conseil Supérieur d'hygiène publique de France, 19 mars 2004, Beh n° 28-29/2004 du 29/06/2004 . (http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/vaccins/beh_2004.pdf) Autres Sources Internet : Tétanos néo-natal.Cas clinique Professeur Pierre Aubry (http://medecinetropicale.free.fr/castetanos_neo.html) Manuel d’application pratique pour l’élimination du tétanos néonatal (http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF99/www9925.pdf) Guide pour l’élaboration d’un plan d’action nationale pour l’élimination du tétanos maternel et néonatal (http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_V&B_01.18_fre.pdf) |
Auteur: Docteur K.LOUNICI. Copyright . |